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WASHINGTON, D.C. — Una nueva investigación federal reveló que algunas de las mayores aseguradoras que administran planes Medicare Advantage presentan altas tasas de rechazo a solicitudes de atención especializada para adultos mayores, incluyendo estadías en hogares de cuidado, hospitales de atención prolongada y centros de rehabilitación.
Los informes fueron publicados por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), que analizó cómo las aseguradoras manejan las solicitudes de autorización previa para servicios médicos de alto costo.
Según la investigación, las compañías con mayor cantidad de afiliados, entre ellas UnitedHealth Group, Aetna de CVS Health y Humana, registraron algunas de las tasas más elevadas de denegación inicial para pacientes que necesitaban atención especializada después de una hospitalización.
En el caso de los hogares de cuidado especializados (Skilled Nursing Facilities), las tasas de rechazo rondaron el 13%. Sin embargo, los porcentajes fueron mucho más altos para quienes solicitaban ingreso a hospitales de atención prolongada o centros de rehabilitación para pacientes que requieren cuidados intensivos.
El informe señala que las solicitudes para hospitales de atención prolongada fueron rechazadas en aproximadamente el 65% de los casos, mientras que las solicitudes para centros de rehabilitación hospitalaria registraron una tasa de rechazo cercana al 54%.
Las aseguradoras sostienen que los procesos de autorización previa tienen como objetivo garantizar que los pacientes reciban únicamente tratamientos médicamente necesarios y evitar procedimientos innecesarios o potencialmente perjudiciales.
No obstante, la investigación encontró que muchos beneficiarios no apelan las decisiones cuando se les niega el acceso a estos servicios. En contraste, aquellos que sí presentaron apelaciones obtuvieron resultados favorables en la gran mayoría de los casos.
De acuerdo con el informe, cerca del 18% de los pacientes apelaron la negativa de cobertura para hogares de cuidado especializados y casi todos lograron revertir la decisión inicial de la aseguradora.
La investigación también examinó el papel de empresas contratistas encargadas de revisar solicitudes médicas. NaviHealth, propiedad de UnitedHealth Group, registró una tasa de rechazo de aproximadamente 14% para solicitudes relacionadas con hogares de cuidado especializados.
Por su parte, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) indicaron que continúan comprometidos con la protección del acceso de los beneficiarios a la atención médica necesaria y con la supervisión del cumplimiento de las normas por parte de las aseguradoras.
Los hallazgos reavivan el debate sobre el funcionamiento de los planes Medicare Advantage y las dificultades que enfrentan algunos adultos mayores para acceder a cuidados especializados cuando más los necesitan.
